Таким образом, для воспалительных процессов при ожогах кожи характерен ряд особенностей. Они развиваются на фоне вторичной иммунологической недостаточности, токсикоза продуктами распада ожоговой раны и выраженных нарушений обмена, характеризующихся преобладанием катаболических процессов, гипоксии, выраженных микроциркуляторных нарушений и дистрофических процессов в клетках паренхиматозных органов. Для воспаления характерно наличие в очаге массивного некроза и распространенного инфекционного процесса. Всё фазы воспаления заметно сдвинуты: альтеративная фаза пролонгирована за счет прогрессирующих некроза и нагноения, фаза очищения раны замедлена в связи с угнетением макрофагальной реакции и фагоцитарной функции лейкоцитов. В эту фазу остаются выраженной «перегрузочная блокада» нейтрофильных лейкоцитов продуктами распада раны и клеточного детрита, быстрое их «срабатывание». Характерно также торможение пролиферативного компонента воспаления, в частности развития капилляров и фибробластов грануляционной ткани, что придает течению воспалительного процесса некоторые черты подострого или хронического воспаления, в связи с гиперпродукцией коллагена и ранним неравномерным склерозом. Это, как известно, свойственно хроническому воспалению в ранах [Аничков Н. Н. и др., 1951 ]. Торможение пролиферативного компонента воспаления тесно связано с торможением репаративных процессов, свойственных ожоговой болезни.
Особенности ожогов
января 17, 2010Воспалительные процессы, развивающиеся при ожогах
января 10, 2010Воспалительные процессы, развивающиеся при ожогах в других органах и тканях (пневмонии, острые гастроэнтериты, восходящий воспалительный процесс в почках и печени и т. д.), в целом подчиняются тем же закономерностям, которые характеризуют воспаление в ожоговой ране. Однако имеется и ряд патогенетических особенностей.
Значительная часть воспалительных процессов во многих органах связана с утратой тканями их барьерной функции. Так, при ожогах ыхательных путей в связи с утратой функции мерцательного эпителия бронхов наблюдаются нисходящий гнойный трахеобронхит и первичная» пневмония, нередко аспирационного типа. Нарушение войств эпителия желчных и мочевыводящих путей нередко ведет развитию восходящего цистопиелита, гнойного нефрита, холангита. Наличие длительной бактериемии, свойственной ожоговой болезни, в сочетании с дистрофическими нарушениями всех элементов гистогематических барьеров и явлениями незавершенного фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами обусловливает феномен интра-еллюлярной микробной инвазии и явления эндоцитобиоза [Втю-ин Б. В. и др., 1985]. С этим связаны пролонгированный характер нфекционных процессов при ожогах, а также частое развитие при их сепсиса. Фактор транзиторной бактериемии и микробного об-еменения органов играет немаловажную роль в развитии воспали-ельных процессов в органах и тканях [Каем Р. И., 1966].
Отличительной особенностью ожоговой болезни является обост-. ение ранее существовавших подострых и хронических воспалитель-ых заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста. У тяжело-ожженных часты обострения хронического бронхита, пневмонии, иокардита, гепатита и т. д.
Респираторные воспалительные заболевания
января 3, 2010Изученные материалы позволяют считать, что все перечисленные варианты взаимоотношений разных инфекционных процессов встречаются в практике. Эти фактические материалы, бесспорно, свидетельствуют также о разнообразных изменениях, возникающих при сочетанных инфекциях. Их важность особенно отчетливо выявляется при респираторных воспалительных заболеваниях — ларинготра-хеобронхитах и пневмониях разной этиологии. Среди таких инфекции' обычно обнаруживались одна, две и более вирусные респираторные инфекции, диагностированные суммарно у 78,5% умерших детей. Одновременно в легких имелись очаги воспаления, вызванные разными бактериями (у 69,4%), нередко определялись респираторный микоплазмоз (у 15,2%) и реже поражения другой этиологии. Можно отметить, что тяжесть заболевания у разных детей, умерших при наличии сочетанных респираторных инфекций, определялась частично вирусными поражениями, частично бактериальными пневмониями, особенно клебсиеллезом и псевдомонозом. Последние обычно развивались незадолго до смерти, причем на фоне умеренно выраженных вирусных поражений. Изредка в проявлениях болезни доминировали иные инфекции.
Какими могут быть взаимоотношения разных респираторных инфекций между собой? Прежде всего бесспорное значение имеет первичное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей респираторными вирусами, что закономерно приводит к нарушению дренажной функции бронхиального дерева и создает предпосылки для попадания в респираторные отделы легких бактерий. Кроме того, ряд респираторных вирусов, особенно гриппа, оказывает им-мунодепрессивное действие. Возможны и другие варианты влияния одной инфекции на другую.
Так, например, при экспериментальном исследовании [Мельникова В. Ф., Аксенов О. А., 1989], предпринятом с целью изучения взаимного влияния гриппозной и стафилококковой респираторных инфекций, удалось выявить существенные различия в зависимости от того, когда вводился второй возбудитель по отношению к первому. Это объясняется изменением состояния макроорганизма под воздействием первого заболевания. Наиболее отчетливо это выявлялось при введении вируса гриппа на фоне уже развившегося стафилококкового поражения. При этом в первые дни болезни грипп протекал несравненно легче, чем в контроле, что объяснялось действием интерферона, образовавшегося в ответ на развитие первоначальной бактериальной инфекции. Введение же стафилококков на фоне гриппозного процесса приводило к утяжелению поражения, соответствовавшего тому процессу, который возникал при одновременном заражении обоими возбудителями.
О более тяжелом течении сочетанной респираторной инфекции свидетельствуют и опыты с заражением белых мышей вирусами гриппа и парагриппа [Шастина Г. В., Конева Н. А., 1972]. При заражении обоими вирусами в некоторые сроки выявлено большее содержание в легких вируса гриппа, чем при введении только вируса гриппа или вируса гриппа с культуральной жидкостью. Процесс становился все более тяжелым, в том числе более выраженными были структурные изменения легких.
Тонзиллиты
декабря 27, 2009Аналогичная ситуация отмечается при тонзиллитах. Нам удалось выявить закономерно частое сочетание фарингеальной (тон-зиллогенной) стрептококковой инфекции, в том числе скарлатины, с предшествующей ОРВИ [Цинзерлинг А. В\, Иоакимова К. Г., 1987]. Изучение поражения миндалин при дифтерии позволило выяснить, что и здесь существенное значение имеют сочетанные инфекции [Цинзерлинг А. В. и др., 1980]. При пересмотре архивных материалов секционных наблюдений токсической дифтерии с окраской заново срезов миндалин и при изучении отдельных наблюдений этого заболевания, появившихся в самое последнее время, оказалось, что коринебактерии располагаются в основном на поверхности фибринозной пленки. Наряду с этим в половине наблюдений в глубине миндалин отмечались выраженные альтеративные изменения, вызванные стрептококками (Streptococcus pyogenes, ранее называвшийся гемолитическим), большие скопления которых располагались в этих участках. Часть их была фагоцитирована нейтрофильными лейкоцитами.
Обобщение текущих секционных материалов при кишечных инфекциях дало возможность установить, что более чем в половине наблюдений процесс вызывает одновременно несколько агентов. Несколько инфекционных процессов разной этиологии в органах пищеварения одного и того же ребенка развиваются частью параллельно при одновременном инфицировании, в большинстве же случаев последовательно при суперинфицировании, иногда даже лизкими видами микроорганизмов.
Особенно сложными и малоизвестными являются сочетанные
ажения пищеварительного тракта, вызванные вирусами или ми-оплазмами при генерализованном течении респираторных инфекций и бактериями. Г. В. Шастиной (1986, 1988) удалось показать возможность выявления при этой патологии в одном и том же срезе процессов, вызванных разными вирусами, протекающих с гиганток-леточным метаморфозом различного характера. При этом степень выраженности вирусного энтероколита в случае его развития на фоне бактериального или микотического поражения была меньшей.
Под влиянием наслаивающейся вторичной инфекции в ряде случаев возникает обострение первоначального заболевания. Следует, однако, иметь в виду, что обострение энтероколита может быть кажущимся. На самом деле клинические проявления целиком объясняются вторичным поражением пищеварительного тракта [Тимофеева Г. А., Цинзерлинг А. В., 1983]. Так, при исследовании хронической и затяжной дизентерии у детей с использованием наряду с другими клинико-лабораторными методами аспирационных биопсий толстой кишки удалось доказать, что усиление клинических проявлений кишечной дисфункции при этих формах дизентерии было часто связано с наслоением ОРВИ с генерализацией.
Наряду со сложным по этиологии поражением кишки на значительном ее протяжении возможно преимущественное развитие воспаления на ограниченном ее участке — в червеобразном отростке [Цинзерлинг А. В. и др., 1982, 1985]. При этом показано, что в подавляющем большинстве случаев аппендицита как у детей, так и у взрослых бактериальному процессу, проявлением которЬго служит гнойное воспаление органа (флегмонозный аппендицит), предшествует поражение, вызванное вирусами (в наших наблюдениях респираторными), создававшими условия для внедрения в стенку органа бактерий.
Отчетливое влияние на проявления инфекционного процесса в случае сочетанного поражения отмечается в печени. В частности, при исследовании текущих патологоанатомических материалов В. А. Цинзерлингом выявлялось закономерное утяжеление проявлений гепатита, вызванного вирусом гепатита В, в случае наслоения на него респираторной вирусной инфекции.
Нейроинфекции
декабря 20, 2009При углубленном изучении подавляющего большинства материалов вскрытий при нейроинфекциях, наблюдавшихся за последние десятилетия в Санкт-Петербурге [Цинзерлинг В. А. и др., 1985, 1987; Цинзерлинг В. А., 1988], выявлена закономерно высокая частота сочетания менингококкового, пневмококкового и других бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов с предшествующими вирусными поражениями того же органа как проявления генерализации респираторных вирусных или герпетических инфекций. При этом сочетанная вирусно-бактериальная, например гриппозно-ме-нингококковая, инфекция протекала значительно тяжелее менин-гококковой, что послужило основанием для включения в комплекс ранней терапии менингококковой инфекции противогриппозного гамма-глобулина [Дадиомова М. А. и др., 1978].
При исследовании процессов д и с с е м и н а ц и и и генерализации было выявлено, что они протекают различно при моно- и сочетанных инфекциях. Наиболее отчетливо это было показано Г. В. Шастиной (1988), которая обнаружила, что в кишку из органов дыхания происходила диссеминация лишь одного из 2—3 вирусов, вызвавших там патологический процесс. Относительно низкая частота поражения кишки несколькими вирусами объясняется прежде всего сроками развития разных ОРВИ, в частности, тем, что проявления генерализации в кишке второй по времени возникновения инфекции могли еще не развиться, или тем, что первое поражение находится уже в стадии обратного развития. Наряду с этим определенное значение имеет и интерференция. О последнем свидетельствовала относительная стабильность частоты генерализации аденовирусной инфекции при моно- и сочетанных инфекциях, в то время как при РНК-инфекции отмечалось снижение частоты генерализации при микстинфекции. Эти различия можно объяснить тем, что РНК-вирусы являются высокоактивными индукторами интерферона. ДНК-вирусы, склонные к персистенции, индуцируют его значительно" хуже.
Сепсис
декабря 13, 2009При специальном изучении взаимоотношений бактериального, преимущественно стафилококкового, чаще пупочного сепсиса с острыми респираторными инфекциями (вирусными и микоплазмоза) ыявлено явное влияние последних на развитие и обострение сепсиса [Цинзерлинг А. В. и др., 1982]. Полученные данные позволили связать это влияние ОРВИ с рядом местных и общих воздействий. Среди местных причин существенное значение имело прямое повреждение кровеносных сосудов вирусами и микоплазмами, что сопровождалось развитием характерных структурных изменений эн-отелия и повышенной проницаемостью сосудов. Наряду с этим ущественное значение имеет иммунодепрессивное действие ОРВИ, обенно типичное для гриппа.
Высокая частота сочетанных инфекций выявлена нами также ри исследовании плацентитов [Цинзерлинг А. В., Мельникова . Ф., 1988] и внутриутробных инфекций [Цинзерлинг А. В., 1980, 1986]. То же отмечается на текущем материале при исследовании овместно с Г.' В. Шастиной и Н. Г. Глуховец мазков из уретры i канала шейки матки женщин с воспалительными завоеваниями гениталий и неблагоприятным акушерским анамнезом. .налогичные результаты получены при начатом совместно с . Д. Сапаргалиевой исследовании уретритов и простатитов у ужчин с хроническими урологическими заболеваниями.
Наконец, существенное значение могут иметь сочетанные ин-екции и для развития инфекционно-аллергических заболеваний — ломерулонефритов, миокардитов и васкулитов. Эти процессы обыч-о связывают лишь со стрептококковой инфекцией. Нами они на-людались и при исключении стрептококковой инфекции в случае овторного перенесения за короткий срок ОРВИ [Цинзерлинг А. В., 977; Валькович Э. И., 1978; Варясин В. В., Шастана Г. В., 1983]. равда, эти инфекционно-аллергические поражения были выражены мереннее, чем те, которые описываются как осложнение стрепто-окковой инфекции. Таким образом, результаты разносторонних исследований раз-чных секционных, биопсийных и экспериментальных материалов, а также последа свидетельствуют о большой частоте и вариабельности сочетанных инфекций. Последнее в значительной мере обусловливается сложными взаимоотношениями, возникающими между сочетающимися инфекциями, поскольку лишь в относительно редких случаях происходит параллельное развитие нескольких процессов. Наиболее часто отмечается существенное влияние первой инфекции на вторую, поскольку она создает благоприятные условия для развития второй, прежде всего в результате повреждения местных защитных механизмов. В наибольшей степени это выражено в органах дыхания и головном мозге.
Имунные процессы
декабря 6, 2009Существенное значение имеют изменения иммунитета, в том числе местная иммунная перестройка, что наиболее отчетливо выявляется в легких и кишке. Это заставляет обращать значительно большее внимание, чем это обычно делается, на лимфогистиоци-тарно-плазмоцитарные инфильтраты в строме органов. С лимфо-макрофагальными сдвигами, происшедшими в ходе первой инфекции, в значительной мере связано интерферонообразование, влияние которого на вторую инфекцию очевидно.
Наряду с местными иммунными процессами большое значение имеют процессы, происходящие при инфекционных заболеваниях в лимфоидной системе в целом. Это наиболее отчетливо выражено при прямом поражении лимфоидной системы при ВИЧ-инфекции, однако определяется, хотя и в значительно меньшей степени, и при других заболеваниях, например гриппе. Возникающее в этом случае нарушение иммунитета влечет за собой несравненно более тяжелое течение других инфекций с тенденцией к генерализации и развитию сепсиса. Следует, конечно, не забывать и о возможном иммунодеп-рессивном действии лекарственных препаратов, использовавшихся для лечения первой инфекции или других заболеваний.
На изученных материалах воздействие одной инфекции на другую осуществлялось, как правило, в результате изменения состояния макроорганизма, что, естественно, не исключает влияния, которое могут оказывать непосредственно друг на друга разные микроорганизмы. Это заключается, например, в возможности образования вирусно-бактериальных, например гриппозно-стафилококковых, комплексов при пневмониях данной этиологии [Эссель А. Е. и др., 1978; Максимович Н. А. и др., 1985]. Такие комплексы могут быть обнаружены и при поражении других органов. Например, их удалось найти, правда, с очень небольшой частотой, при исследовании вирусно-бактериальных энтероколитов [Шастина Г. В., 1988].
Цитокин
ноября 29, 2009Другим цитокином, также нарабатывающимся клеткой в результате презентации чужеродного антигена HLA II класса, является фактор некроза опухоли (ФНО), получивший в англоязычной литературе название «tumor necrotic factor (TNF)», или «кахексии». Последний представляет собой полипептид с небольшой молекулярной массой, выделяемый макрофагами, как это было показано в ранних работах. В настоящее время установлено, что ФНО продуцируется также эндотелием и гладкомышечными клетками крупных сосудов [Warner S. J., Libby P. P., 1989]. Заслуживает внимания определенная взаимозависимость действия этих двух цитокинов.
В литературе сложилось определенное представление, что ФНО выступает в качестве индуктора наработки моноцитами крови и эндотелием сосудов ИЛ-1 [Libby P. P. et al., 1986; Naneroth P. P. et 1986]. Более того, обнаружены звенья, обусловливающие замкнутый самоподдерживающийся процесс. Это касается еще одной группы клеточных медиаторов — интерферонов, участвующих в рассматриваемых клеточных взаимодействиях. Речь идет об усилении под действием ФНО синтеза эндогенного интерферона [Kohage М. et al., I986], который в культуре ткани усиливает экспрессию HLA. Это показано в отношении антигенов I класса эндотелия сосудов, HLA антигенов кератиноцитов человека, клеток лимфо-бластоидных линий человека [Basham Т. Y. et al., 1985; Collins T. et al., 1986; Amaldi I. et al., 1989]. Выраженная экспрессия антигенов гистосовместимости отмечалась уже через 24—48 ч после начала культивирования клеток лимфобластоидной линии. Некоторые авторы даже высказывают суждение, что интерферон ведет себя в качестве промотора генов HLA [Виггопе О. R. et al., 1985; Girdlstone J., Milstein С, 1988; Hakem R. et al., 1989].
Таким образом, можно в общих чертах представить себе картину каскада взаимообусловливающих действий цитокинов. Поступление в организм чужеродного антигена, например вируса или эндотоксина бактерий, быстро, еще до появления ранних признаков иммунной реакции, приводит к ряду важных событий в клетке. Последнее связано с соединением эндотоксина или другого антигена с HLA II класса, которые выступают в качестве универсальных рецепторов. В этом процессе принимает участие ряд клеток иммунной и неиммунной системы. Обязательным условием участия этих клеток в происходящих событиях является экспрессия на них в естественных условиях HLA II класса.
Взаимодействие HLA II класса с чужеродным антигеном
ноября 22, 2009Взаимодействие HLA II класса с чужеродным антигеном воспринимается клеткой как сигнал, на который она реагирует продукцией ряда цитокинов (ФНО и ИЛ-1), которые не только запускают иммунитет^ но и участвуют в формировании реакции иммунного воспаления. Оба цитокина ведут себя как эндогенные пирогены. Появление их в организме сопровождается выраженным повышением температуры тела. Местно эти клеточные медиаторы обусловливают дилатацию мелких сосудов и нарушение гемодинамики (замедление кровотока), увеличение прокоагулянтной активности крови, возрастание способности лейкоцитов прикрепляться к эндотелию сосудов [Nawroth P. P., Stern D. М., 198,6; PaberJ.S. et al., 1986; BeutlenB., CeramiA., 1987]. В силу того что указанные выше проявления воспаления часто приводили к некрозу опухолевой ткани, один из упомянутых выше цитокинов получил первоначально название «фактор некроза опухоли», закрепившееся за ним, хотя рамки его физиологического действия значительно шире. Большинство эффектов воспаления могут быть объяснены с позиции участия Цитокинов. Более того, имеются данные, свидетельствующие о том, что биологически активные вещества, общепризнанные медиаторы воспаления, —. гистамин и серотонин вызывают секрецию ИЛ-1 мононуклеарными клетками [Paegelov I. A., Werner H., 1988]. В связи с этим не вызывает удивления тот факт, что дексаметазон (противовоспалительный препарат негормональной природы) оказывает выраженное влияние на уровень ИЛ-1, оказывая ингибирующее действие на его продукцию {Durum S. К. et al., 1985]. Можно поэтому предполагать, что характер воспалительных и иммунных процессов в большой степени определяется активностью генов гистосовмести-мости.
Участие в иммунных реакциях «неиммунных» клеток
ноября 15, 2009Участие в иммунных реакциях «неиммунных» клеток позволяет по-новому взглянуть на роль HLA в реакции воспаления, в частности в локальных поражениях тканей при некоторых аутоиммунных заболеваниях: Установлено, что поражение поджелудочной железы человека при диабете (инсулит) развивается путем инфильтрации инсулярного аппарата железы эффекторными клетками, аналогичными тем, которые вызывают ГЗТ. Показано заметное уменьшение при этом количества 0-клеток. Важно отметить, что установлена выраженная экспрессия HLA-DR на клетках, продуцирующих инсулин, в то время как в норме клетки инсулярной ткани не экс-прессируют HLA II класса [Bottazzo G. F. et al., 1985].
Эти данные приобретают особый интерес, если учесть, что подобные аберрации в сторону повышенной экспрессии HLA II класса были отмечены в отношении эпителиальных клеток щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите [Bottazzo G. F. et al., 1983; Hanafusa Т. et al., 1983], эпителия мелких протоков печени при билиарном циррозе [Ballardini G. et al., 1984], эпителия толстой кишки при болезни Крона и язвенном колите [Jewell D. Р., Lowes J. R., 1987]. В литературе сложилось вполне определенное мнение, что несвойственное клетке усиление экспрессии на ней HLA II класса — весьма характерный признак ранних стадий аутоиммунного процесса, морфологическим выражением которого является воспаление.
Некоторые особенности имеет течение иммунного воспалительного процесса в коже. Исследователи сходятся во мнении, что наряду с тимусом кожа представляет собой иммунный орган, в котором происходит постимическое дозревание лимфоцитов [Wolff К., Stingl G., 1987]. Важную часть этого органа составляют эпителиальные клетки (клетки Лангерганса), на поверхности которых имеется молекула CD4, свойственная Т-хелперам. Очевидно, этим объясняется преимущественно Т-хелперная маркерная принадлежность опухолевых клеток при кожных проявлениях Т-кле-точного ХЛЛ-синдрома Сезари. Последнее обстоятельство дало основание некоторым исследователям утверждать, что клетки Лангерганса могут служить мишенью поражения их вирусом активно-приобретенного иммунодефицита человека (ВИЧ) и являются для него своеобразным резервуаром, где этот вирус сохраняется [Tschachler E. et al., 1987].