Аналогичная ситуация отмечается при тонзиллитах. Нам удалось выявить закономерно частое сочетание фарингеальной (тон-зиллогенной) стрептококковой инфекции, в том числе скарлатины, с предшествующей ОРВИ [Цинзерлинг А. В\, Иоакимова К. Г., 1987]. Изучение поражения миндалин при дифтерии позволило выяснить, что и здесь существенное значение имеют сочетанные инфекции [Цинзерлинг А. В. и др., 1980]. При пересмотре архивных материалов секционных наблюдений токсической дифтерии с окраской заново срезов миндалин и при изучении отдельных наблюдений этого заболевания, появившихся в самое последнее время, оказалось, что коринебактерии располагаются в основном на поверхности фибринозной пленки. Наряду с этим в половине наблюдений в глубине миндалин отмечались выраженные альтеративные изменения, вызванные стрептококками (Streptococcus pyogenes, ранее называвшийся гемолитическим), большие скопления которых располагались в этих участках. Часть их была фагоцитирована нейтрофильными лейкоцитами.
Обобщение текущих секционных материалов при кишечных инфекциях дало возможность установить, что более чем в половине наблюдений процесс вызывает одновременно несколько агентов. Несколько инфекционных процессов разной этиологии в органах пищеварения одного и того же ребенка развиваются частью параллельно при одновременном инфицировании, в большинстве же случаев последовательно при суперинфицировании, иногда даже лизкими видами микроорганизмов.
Особенно сложными и малоизвестными являются сочетанные
ажения пищеварительного тракта, вызванные вирусами или ми-оплазмами при генерализованном течении респираторных инфекций и бактериями. Г. В. Шастиной (1986, 1988) удалось показать возможность выявления при этой патологии в одном и том же срезе процессов, вызванных разными вирусами, протекающих с гиганток-леточным метаморфозом различного характера. При этом степень выраженности вирусного энтероколита в случае его развития на фоне бактериального или микотического поражения была меньшей.
Под влиянием наслаивающейся вторичной инфекции в ряде случаев возникает обострение первоначального заболевания. Следует, однако, иметь в виду, что обострение энтероколита может быть кажущимся. На самом деле клинические проявления целиком объясняются вторичным поражением пищеварительного тракта [Тимофеева Г. А., Цинзерлинг А. В., 1983]. Так, при исследовании хронической и затяжной дизентерии у детей с использованием наряду с другими клинико-лабораторными методами аспирационных биопсий толстой кишки удалось доказать, что усиление клинических проявлений кишечной дисфункции при этих формах дизентерии было часто связано с наслоением ОРВИ с генерализацией.
Наряду со сложным по этиологии поражением кишки на значительном ее протяжении возможно преимущественное развитие воспаления на ограниченном ее участке — в червеобразном отростке [Цинзерлинг А. В. и др., 1982, 1985]. При этом показано, что в подавляющем большинстве случаев аппендицита как у детей, так и у взрослых бактериальному процессу, проявлением которЬго служит гнойное воспаление органа (флегмонозный аппендицит), предшествует поражение, вызванное вирусами (в наших наблюдениях респираторными), создававшими условия для внедрения в стенку органа бактерий.
Отчетливое влияние на проявления инфекционного процесса в случае сочетанного поражения отмечается в печени. В частности, при исследовании текущих патологоанатомических материалов В. А. Цинзерлингом выявлялось закономерное утяжеление проявлений гепатита, вызванного вирусом гепатита В, в случае наслоения на него респираторной вирусной инфекции.
Archive for декабря, 2009
Тонзиллиты
Воскресенье, декабря 27, 2009Нейроинфекции
Воскресенье, декабря 20, 2009При углубленном изучении подавляющего большинства материалов вскрытий при нейроинфекциях, наблюдавшихся за последние десятилетия в Санкт-Петербурге [Цинзерлинг В. А. и др., 1985, 1987; Цинзерлинг В. А., 1988], выявлена закономерно высокая частота сочетания менингококкового, пневмококкового и других бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов с предшествующими вирусными поражениями того же органа как проявления генерализации респираторных вирусных или герпетических инфекций. При этом сочетанная вирусно-бактериальная, например гриппозно-ме-нингококковая, инфекция протекала значительно тяжелее менин-гококковой, что послужило основанием для включения в комплекс ранней терапии менингококковой инфекции противогриппозного гамма-глобулина [Дадиомова М. А. и др., 1978].
При исследовании процессов д и с с е м и н а ц и и и генерализации было выявлено, что они протекают различно при моно- и сочетанных инфекциях. Наиболее отчетливо это было показано Г. В. Шастиной (1988), которая обнаружила, что в кишку из органов дыхания происходила диссеминация лишь одного из 2—3 вирусов, вызвавших там патологический процесс. Относительно низкая частота поражения кишки несколькими вирусами объясняется прежде всего сроками развития разных ОРВИ, в частности, тем, что проявления генерализации в кишке второй по времени возникновения инфекции могли еще не развиться, или тем, что первое поражение находится уже в стадии обратного развития. Наряду с этим определенное значение имеет и интерференция. О последнем свидетельствовала относительная стабильность частоты генерализации аденовирусной инфекции при моно- и сочетанных инфекциях, в то время как при РНК-инфекции отмечалось снижение частоты генерализации при микстинфекции. Эти различия можно объяснить тем, что РНК-вирусы являются высокоактивными индукторами интерферона. ДНК-вирусы, склонные к персистенции, индуцируют его значительно" хуже.
Сепсис
Воскресенье, декабря 13, 2009При специальном изучении взаимоотношений бактериального, преимущественно стафилококкового, чаще пупочного сепсиса с острыми респираторными инфекциями (вирусными и микоплазмоза) ыявлено явное влияние последних на развитие и обострение сепсиса [Цинзерлинг А. В. и др., 1982]. Полученные данные позволили связать это влияние ОРВИ с рядом местных и общих воздействий. Среди местных причин существенное значение имело прямое повреждение кровеносных сосудов вирусами и микоплазмами, что сопровождалось развитием характерных структурных изменений эн-отелия и повышенной проницаемостью сосудов. Наряду с этим ущественное значение имеет иммунодепрессивное действие ОРВИ, обенно типичное для гриппа.
Высокая частота сочетанных инфекций выявлена нами также ри исследовании плацентитов [Цинзерлинг А. В., Мельникова . Ф., 1988] и внутриутробных инфекций [Цинзерлинг А. В., 1980, 1986]. То же отмечается на текущем материале при исследовании овместно с Г.' В. Шастиной и Н. Г. Глуховец мазков из уретры i канала шейки матки женщин с воспалительными завоеваниями гениталий и неблагоприятным акушерским анамнезом. .налогичные результаты получены при начатом совместно с . Д. Сапаргалиевой исследовании уретритов и простатитов у ужчин с хроническими урологическими заболеваниями.
Наконец, существенное значение могут иметь сочетанные ин-екции и для развития инфекционно-аллергических заболеваний — ломерулонефритов, миокардитов и васкулитов. Эти процессы обыч-о связывают лишь со стрептококковой инфекцией. Нами они на-людались и при исключении стрептококковой инфекции в случае овторного перенесения за короткий срок ОРВИ [Цинзерлинг А. В., 977; Валькович Э. И., 1978; Варясин В. В., Шастана Г. В., 1983]. равда, эти инфекционно-аллергические поражения были выражены мереннее, чем те, которые описываются как осложнение стрепто-окковой инфекции. Таким образом, результаты разносторонних исследований раз-чных секционных, биопсийных и экспериментальных материалов, а также последа свидетельствуют о большой частоте и вариабельности сочетанных инфекций. Последнее в значительной мере обусловливается сложными взаимоотношениями, возникающими между сочетающимися инфекциями, поскольку лишь в относительно редких случаях происходит параллельное развитие нескольких процессов. Наиболее часто отмечается существенное влияние первой инфекции на вторую, поскольку она создает благоприятные условия для развития второй, прежде всего в результате повреждения местных защитных механизмов. В наибольшей степени это выражено в органах дыхания и головном мозге.
Имунные процессы
Воскресенье, декабря 6, 2009Существенное значение имеют изменения иммунитета, в том числе местная иммунная перестройка, что наиболее отчетливо выявляется в легких и кишке. Это заставляет обращать значительно большее внимание, чем это обычно делается, на лимфогистиоци-тарно-плазмоцитарные инфильтраты в строме органов. С лимфо-макрофагальными сдвигами, происшедшими в ходе первой инфекции, в значительной мере связано интерферонообразование, влияние которого на вторую инфекцию очевидно.
Наряду с местными иммунными процессами большое значение имеют процессы, происходящие при инфекционных заболеваниях в лимфоидной системе в целом. Это наиболее отчетливо выражено при прямом поражении лимфоидной системы при ВИЧ-инфекции, однако определяется, хотя и в значительно меньшей степени, и при других заболеваниях, например гриппе. Возникающее в этом случае нарушение иммунитета влечет за собой несравненно более тяжелое течение других инфекций с тенденцией к генерализации и развитию сепсиса. Следует, конечно, не забывать и о возможном иммунодеп-рессивном действии лекарственных препаратов, использовавшихся для лечения первой инфекции или других заболеваний.
На изученных материалах воздействие одной инфекции на другую осуществлялось, как правило, в результате изменения состояния макроорганизма, что, естественно, не исключает влияния, которое могут оказывать непосредственно друг на друга разные микроорганизмы. Это заключается, например, в возможности образования вирусно-бактериальных, например гриппозно-стафилококковых, комплексов при пневмониях данной этиологии [Эссель А. Е. и др., 1978; Максимович Н. А. и др., 1985]. Такие комплексы могут быть обнаружены и при поражении других органов. Например, их удалось найти, правда, с очень небольшой частотой, при исследовании вирусно-бактериальных энтероколитов [Шастина Г. В., 1988].
Цитокин
Воскресенье, ноября 29, 2009Другим цитокином, также нарабатывающимся клеткой в результате презентации чужеродного антигена HLA II класса, является фактор некроза опухоли (ФНО), получивший в англоязычной литературе название «tumor necrotic factor (TNF)», или «кахексии». Последний представляет собой полипептид с небольшой молекулярной массой, выделяемый макрофагами, как это было показано в ранних работах. В настоящее время установлено, что ФНО продуцируется также эндотелием и гладкомышечными клетками крупных сосудов [Warner S. J., Libby P. P., 1989]. Заслуживает внимания определенная взаимозависимость действия этих двух цитокинов.
В литературе сложилось определенное представление, что ФНО выступает в качестве индуктора наработки моноцитами крови и эндотелием сосудов ИЛ-1 [Libby P. P. et al., 1986; Naneroth P. P. et 1986]. Более того, обнаружены звенья, обусловливающие замкнутый самоподдерживающийся процесс. Это касается еще одной группы клеточных медиаторов — интерферонов, участвующих в рассматриваемых клеточных взаимодействиях. Речь идет об усилении под действием ФНО синтеза эндогенного интерферона [Kohage М. et al., I986], который в культуре ткани усиливает экспрессию HLA. Это показано в отношении антигенов I класса эндотелия сосудов, HLA антигенов кератиноцитов человека, клеток лимфо-бластоидных линий человека [Basham Т. Y. et al., 1985; Collins T. et al., 1986; Amaldi I. et al., 1989]. Выраженная экспрессия антигенов гистосовместимости отмечалась уже через 24—48 ч после начала культивирования клеток лимфобластоидной линии. Некоторые авторы даже высказывают суждение, что интерферон ведет себя в качестве промотора генов HLA [Виггопе О. R. et al., 1985; Girdlstone J., Milstein С, 1988; Hakem R. et al., 1989].
Таким образом, можно в общих чертах представить себе картину каскада взаимообусловливающих действий цитокинов. Поступление в организм чужеродного антигена, например вируса или эндотоксина бактерий, быстро, еще до появления ранних признаков иммунной реакции, приводит к ряду важных событий в клетке. Последнее связано с соединением эндотоксина или другого антигена с HLA II класса, которые выступают в качестве универсальных рецепторов. В этом процессе принимает участие ряд клеток иммунной и неиммунной системы. Обязательным условием участия этих клеток в происходящих событиях является экспрессия на них в естественных условиях HLA II класса.
Взаимодействие HLA II класса с чужеродным антигеном
Воскресенье, ноября 22, 2009Взаимодействие HLA II класса с чужеродным антигеном воспринимается клеткой как сигнал, на который она реагирует продукцией ряда цитокинов (ФНО и ИЛ-1), которые не только запускают иммунитет^ но и участвуют в формировании реакции иммунного воспаления. Оба цитокина ведут себя как эндогенные пирогены. Появление их в организме сопровождается выраженным повышением температуры тела. Местно эти клеточные медиаторы обусловливают дилатацию мелких сосудов и нарушение гемодинамики (замедление кровотока), увеличение прокоагулянтной активности крови, возрастание способности лейкоцитов прикрепляться к эндотелию сосудов [Nawroth P. P., Stern D. М., 198,6; PaberJ.S. et al., 1986; BeutlenB., CeramiA., 1987]. В силу того что указанные выше проявления воспаления часто приводили к некрозу опухолевой ткани, один из упомянутых выше цитокинов получил первоначально название «фактор некроза опухоли», закрепившееся за ним, хотя рамки его физиологического действия значительно шире. Большинство эффектов воспаления могут быть объяснены с позиции участия Цитокинов. Более того, имеются данные, свидетельствующие о том, что биологически активные вещества, общепризнанные медиаторы воспаления, —. гистамин и серотонин вызывают секрецию ИЛ-1 мононуклеарными клетками [Paegelov I. A., Werner H., 1988]. В связи с этим не вызывает удивления тот факт, что дексаметазон (противовоспалительный препарат негормональной природы) оказывает выраженное влияние на уровень ИЛ-1, оказывая ингибирующее действие на его продукцию {Durum S. К. et al., 1985]. Можно поэтому предполагать, что характер воспалительных и иммунных процессов в большой степени определяется активностью генов гистосовмести-мости.
Участие в иммунных реакциях «неиммунных» клеток
Воскресенье, ноября 15, 2009Участие в иммунных реакциях «неиммунных» клеток позволяет по-новому взглянуть на роль HLA в реакции воспаления, в частности в локальных поражениях тканей при некоторых аутоиммунных заболеваниях: Установлено, что поражение поджелудочной железы человека при диабете (инсулит) развивается путем инфильтрации инсулярного аппарата железы эффекторными клетками, аналогичными тем, которые вызывают ГЗТ. Показано заметное уменьшение при этом количества 0-клеток. Важно отметить, что установлена выраженная экспрессия HLA-DR на клетках, продуцирующих инсулин, в то время как в норме клетки инсулярной ткани не экс-прессируют HLA II класса [Bottazzo G. F. et al., 1985].
Эти данные приобретают особый интерес, если учесть, что подобные аберрации в сторону повышенной экспрессии HLA II класса были отмечены в отношении эпителиальных клеток щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите [Bottazzo G. F. et al., 1983; Hanafusa Т. et al., 1983], эпителия мелких протоков печени при билиарном циррозе [Ballardini G. et al., 1984], эпителия толстой кишки при болезни Крона и язвенном колите [Jewell D. Р., Lowes J. R., 1987]. В литературе сложилось вполне определенное мнение, что несвойственное клетке усиление экспрессии на ней HLA II класса — весьма характерный признак ранних стадий аутоиммунного процесса, морфологическим выражением которого является воспаление.
Некоторые особенности имеет течение иммунного воспалительного процесса в коже. Исследователи сходятся во мнении, что наряду с тимусом кожа представляет собой иммунный орган, в котором происходит постимическое дозревание лимфоцитов [Wolff К., Stingl G., 1987]. Важную часть этого органа составляют эпителиальные клетки (клетки Лангерганса), на поверхности которых имеется молекула CD4, свойственная Т-хелперам. Очевидно, этим объясняется преимущественно Т-хелперная маркерная принадлежность опухолевых клеток при кожных проявлениях Т-кле-точного ХЛЛ-синдрома Сезари. Последнее обстоятельство дало основание некоторым исследователям утверждать, что клетки Лангерганса могут служить мишенью поражения их вирусом активно-приобретенного иммунодефицита человека (ВИЧ) и являются для него своеобразным резервуаром, где этот вирус сохраняется [Tschachler E. et al., 1987].
Эпителиальные клетки
Воскресенье, ноября 8, 2009Из общего количества эпителиальных клеток 3—4% составляют дендритные, располагающиеся глубоко в толще эпителия кожи на базальной мембране. Дендритные и эпителиальные клетки кожи обладают способностью представлять чужеродный антиген через посредство экспрессированных на них HLA II класса и запускать систему Т-лимфоцитов [Wolff К., Stingl G., 1987]. По функциональным свойствам среди дендритных клеток выделяют два типа: ответственные за созревание Т-хелперов и обусловливающие созревание Т-супрессоров. Участием этих популяций клеток, а также цитокинов в большой степени объясняют полиморфизм в коже воспалительной реакции при хроническом псориатическом дерматите, локальной инфильтрации дермы и эпидермиса лимфоцитами, макрофагами и нейтрофилами [Takematsu H. etal., 1986; Christophers E. et aL, 1987].
Отмеченными особенностями экспрессии генов HLA и способностью эпителия кожи и кишечника («пограничных тканей») участвовать в иммунологической и воспалительной реакциях, очевидно, можно объяснить те выраженные локальные клинические проявления в этих тканях, которые наблюдаются при острой реакции «трансплантат против хозяина» (graft versus host reaction) в условиях аллогенной трансплантации костного мозга.
Участие HLA в воспалении
Воскресенье, ноября 1, 2009Приведенные данные литературы позволяют высказать некоторые соображения относительно общей схемы возможного участия HLA в воспалении. Началом процесса, по-видимому, служит вирусное или бактериальное воздействие на организм. В ответ на контакт чужеродного антигена с HLA II класса макрофаги, В-лимфоциты и другие клетки иммунной системы отвечают выработкой ряда цитокинов — медиаторов воспаления (ФНО, ИЛ-1). В этом процессе также участвуют клетки неиммунной системы («пограничных тканей») с экспрессированными на них молекулами HLA II класса. Действие цитокинов, кроме запуска иммунитета, реализуется в активации общих и местных систем воспаления (схема 7.1), причем неиммунное воспаление развивается существенно раньше, чем появляются первые признаки иммунной реакции. На этом процесс, однако, не останавливается. Развитие его происходит по каскадному принципу. Циклокины ФНО и ИЛ-1 индуцируют наработку эндогенного интерферона (ФНО) и других клеточных медиаторов, которые местно обладают способностью воздействовать на систему генов гистосовместимости. Действие интерферона представляется чрезвычайно важным. Во-первых, он усиливает экспрессию HLA на клетках моноцитарно-макрофагального ряда, обычно «презентиру-ющих» чужеродные антигены. Во-вторых, он обусловливает экспрессию HLA II класса на некоторых неиммунных клетках, которые в нормальных условиях не имеют этих антигенов. Это вызывает несвойственные им функции «презентации» чужеродных антигенов, что расширяет наработку цитокинов — медиаторов воспаления и местные проявления этой реакции. Кроме того, появление клеток, удерживающих чужеродные антигены или их фрагменты, приводит к накоплению вокруг них ПЯЛ, лимфоцитов, макрофагов и других клеток, участвующих в кооперативных взаимоотношениях при формировании иммунного ответа и фактически осуществляющих воспалительную инфильтрацию ткани. Результатом развертывающихся событий становится воспаление, сопровождающееся развитием аутоиммунного поражения клеток, взявших на себя несвойственную функцию «презентации» чужеродных антигенов. Продукты деградирующих клеток активируют макрофагальную систему с последующей наработкой специфических антител и эффекторных клеток — иммунных киллеров, выполняющих главную функцию в иммунном воспалении. Антигены гистосовместимости осуществляют важную гомеостатическую функцию видовой и индивидуальной реакции организма на чужеродный антиген микробного и, очевидно, тканевого происхождения.
Нарушения в системе микроциркуляции
Суббота, октября 24, 2009Важную роль в развитии тканевой гипоксии играют нарушения в системе микроциркуляции. Известно, что в пожилом и старческом возрасте снижены пролиферативная активность эндотелия и его компенсаторная перестройка, затруднена регенерация слущенных эндотели-альных клеток. При старении отмечены утолщение эндотелиальной базальной мембраны, изменение ее физико-химических свойств с появлением слоистости и хрупкости стенки кровеносного капилляра. Эти изменения затрудняют транскапиллярный транспорт кислорода, жидкости и питательных веществ [Куприянов В. В. и др., 1986]. В нарушениях микроциркуляции немаловажное значение имеют старческий системный амилоидрз, старческий изолированный амилоидоз аорты и старческий амилоидоз предсердий с вовлечением в процесс проводящей системы сердца [Серов В. В., Зыкова Л. Д., 1987 ].
Как видно из изложенного выше, выраженный и распространенный характер гипоксии у пожилых и старых людей обусловлен как инволютивными, так и различными патологическими процессами в сердечно-сосудистой системе. Недостаточная оксигенация и низкий уровень биоэнергетического обеспечения метаболизма вызывают ат-рофические, дистрофические и склеротические изменения тканей, снижают чувствительность клеток к нейрогуморальным воздействиям. В условиях гипоксии и нарушенной сосудистой трофики тканей у людей пожилого и старческого возраста воспаление имеет особый характер.