Важную роль в развитии тканевой гипоксии играют нарушения в системе микроциркуляции. Известно, что в пожилом и старческом возрасте снижены пролиферативная активность эндотелия и его компенсаторная перестройка, затруднена регенерация слущенных эндотели-альных клеток. При старении отмечены утолщение эндотелиальной базальной мембраны, изменение ее физико-химических свойств с появлением слоистости и хрупкости стенки кровеносного капилляра. Эти изменения затрудняют транскапиллярный транспорт кислорода, жидкости и питательных веществ [Куприянов В. В. и др., 1986]. В нарушениях микроциркуляции немаловажное значение имеют старческий системный амилоидрз, старческий изолированный амилоидоз аорты и старческий амилоидоз предсердий с вовлечением в процесс проводящей системы сердца [Серов В. В., Зыкова Л. Д., 1987 ].
Как видно из изложенного выше, выраженный и распространенный характер гипоксии у пожилых и старых людей обусловлен как инволютивными, так и различными патологическими процессами в сердечно-сосудистой системе. Недостаточная оксигенация и низкий уровень биоэнергетического обеспечения метаболизма вызывают ат-рофические, дистрофические и склеротические изменения тканей, снижают чувствительность клеток к нейрогуморальным воздействиям. В условиях гипоксии и нарушенной сосудистой трофики тканей у людей пожилого и старческого возраста воспаление имеет особый характер.
Archive for октября, 2009
Нарушения в системе микроциркуляции
Суббота, октября 24, 2009Система соединительной ткани
Суббота, октября 17, 2009Функциональная единица соединительной ткани (гистион) является той средой, через которую транспортируются газы, вода, электролиты, поступают в клетку питательные вещества и выводятся продукты метаболизма.
Все морфологические образования соединительной ткани функционируют как единое целое, при повреждении какого-либо ее компонента нарушается взаимодействие структур всей системы как между собой, так и с паренхиматозными клетками [Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981 ]. В связи с этим состояние соединительной ткани — «плацдарма» воспалительной реакции в значительной мере определяет характер последней.
Возникающие .при старении изменения в иммунной системе, нейроэндокринной регуляции, нарастающая брадитрофность тканей, повреждение структур микроциркуляции и связанная с ними гипоксия нарушают интегративное взаимодействие элементов соединительной ткани, снижают ее защитную, трофическую и репаративную функции.
Эти изменения касаются в основном клеток соединительной ткани как короткодистантных регуляторов обменных процессов (например, важное значение при старении имеет значительное уменьшение количества лаброцитов). С увеличением возраста выраженные- изменения возникают также в основном веществе и волокнистых структурах соединительной ткани. Помимо усиления фибриллогенеза, обусловленного главным образом гипоксией и уменьшением в какой-то мере в связи с этим количества клеточных элементов, важную роль играют биохимические изменения коллагена соединительной ткани. В пожилом и старческом возрасте увеличивается количество поперечных ковалентных связей между полипептидными цепями коллагена, которые образуются при участии остатков лизиловой кислоты, в результате чего снижается растворимость коллагена, происходят его накопление и склерозирование тканей. Вероятно, образование таких поперечных связей отражает угнетение ферментативной активности клеток соединительной ткани, в частности коллагеназы и лизилоксидазы [Кану-то М., 1982].
Накопление в тканях коллагеновых волокон
Суббота, октября 10, 2009Накопление в тканях коллагеновых волокон сопровождается уменьшением количества эластических волокон и основного межклеточного вещества, нарушаются оптимальные соотношения про-теогликанов и гликопротеидов. При этом отмечены повышенное образование и накопление сульфатированных гликозаминогликанов, уменьшение содержания гиалуроновых структур, с чем связывают уменьшение проницаемости соединительной ткани, снижение ее способности противодействовать распространению инфекционных агентов и их токсинов, дезактивацию бактериальных ферментов, ослабление защиты рецепторов клеточной поверхности, торможение репарации. Относительное увеличение содержания сульфатированных гликозаминогликанов сопровождается образованием ковалентных связей последних с коллагеном, усилением связывания белков плазмы и продуктов метаболизма клеток с последующим гиалинозом и кальцинозом [Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981 ]. При исследовании ультраструктурной организации основного межклеточного вещества соединительной ткани у старых животных выявлено превращение характерных для протеогликанов сети тонких волоконцев и мелких гранул в грубый хлопьевидный материал [Хмельницкий О. К., Сту пина А. С, 1989].
Изменения соединительной ткаЧш при старении оказывают выраженное влияние на развитие воспалительной реакции у пожилых и старых людей.
Старение и воспаление
Суббота, октября 3, 2009Воспаление в пожилом и старческом возрасте протекает на фоне иммунного дефицита, нарушений нейрогуморальной регуляции тканевого обмена, гипоксии, дистрофических, атрофических и склеротических изменений тканей.
Клинические особенности острых воспалительных заболеваний в пожилом и старческом возрасте представлены слабовыраженным лейкоцитозом, стертой или «неадекватной» температурной реакцией, нередко ее отсутствием, скудостью вазомоторных проявлений. На передний план могут выступать признаки интоксикации, сердечнососудистой, дыхательной или почечной недостаточности.
Вместе с тем при скудной клинической симптоматике нередко резко выражен альтеративный (деструктивный) компонент воспаления, вызывающий ранние и тяжелые осложнения. Пролифератив-ная (репаративная) фаза воспаления выражена слабо и нередко сохраняется в течение длительного периода времени.
Особенностью инфекционно-воспалительных заболеваний, ра вивающихся у лиц старших возрастных групп, является преобл дание эндогенной, главным образом оппортунистической грамотр цательной и неклостридиальной, анаэробной флоры. Ослаблени толерантности стареющего организма к собственной микрофлоре немалой степени способствует снижение интенсивности обменн процессов, в том числе и в органах иммунокомпетентной систем
Определенную опасность в этом отношении представляют оча хронической инфекции. Так, острые холециститы у людей пожило. и старческого возраста являются по существу обострением хрон ческого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, где обнаруживают выраженные склеротические изменения, инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, перекалибровку сосудов. Как правило, воспалительный процесс быстро переходит в гнойно-некротический и распространяется на подлежащие ткани с развитием флегмоны или гангрены желчного пузыря (рис. 8.10 При экстренном оперативном вмешательстве нередко выявляют пе форацию стенки желчного пузыря, перитонит или абсцессы в о ружающей подкожной жировой клетчатке.
Хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы
Воскресенье, сентября 20, 2009У пожилых и старых людей часто встречаются хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. У жен-шин к развитию воспаления предрасполагают инволютивные изменения мышц и связочного аппарата промежности и малого таза, сопровождающиеся выпадением влагалища, матки, недостаточностью сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин развитие хронических воспалительных процессов в уретре, мочевом пузыре и предстательной железе в зиачительной мере обусловлено ее гиперплазией, приводящей в конечном счете к нарушению пассажа мочи, атонии мочевого пузыря и формированию дивертикулов его стенки. Старческие кольпиты,, уретриты, циститы длительное время могут протекать латентно. При гистологическом исследовании этих органов можно выявить склеротические, дистрофические, атрофические изменения всех структурных элементов их стенки с истончением или десквамацией эпителиальной выстилки. На этом фоне определяются воспалительная инфильтрация разной степени выраженности и венозное полнокровие. Иногда в слизистой оболочке можно обнаружить микроабсцессы.
Острый пиелонефрит — весьма распространенное заболевание в
пожилом и старческом возрасте. Для него характерна склонность к
эйному расплашлению ткани с образованием карбункулов почек
азвитием пионефроза. Нередко гнойно-некротическое воспаление
1ространяется на паранефрий с образованием обширных флегмон
околопочечной клетчатки.
Особенность «рлегмонозного воспаления мягких тканей у пожилых и старых людей также заключается в его гнойно-некротическом характере и быстром распространении на соседние области. Возникающие в старческом возрасте одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области, распространяясь на соседние клетча-точные пространства, сопровождаются гнойно-некротическими миозитами и фасциитами (рис. 8.13), часто осложняются медиасти-1итом, менингитом, тромбозом вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.
Нарушение репаративных процессов при воспалении в пожилом старческом возрасте можно проследить на течении пролежней и рофических язв.. Вследствие быстрого внедрения и распространения 'фекции, преобладания деструктивных процессов над репаратив-ыми острые язвы превращаются в хронические: развивается хро-ческое гнойно-некротическое воспаление, сопровождающееся индикацией, при этом отмечается склонность к генерализации инфекции.
Специфическое воспаление
Воскресенье, сентября 13, 2009Старение накладывает отпечаток и на течение гранулематозного специфического»> воспаления. Так, легочный туберкулез у пожилых старых людей, являясь по существу выражением послепервичной
Рекции, характеризуется не только бронхолегочной, но и лим-э«елезистой генерализацией.
Среди внелегочных проявлений старческого туберкулеза особое есто занимает поражение почек. Туберкулез почек у пожилых и арых людей имеет вялое хроническое течение, черты специфич-ости грануляционной ткани стерты (рис. 8.14), гигантские клетки Пирогова — Лангханса приобретают сходство с гигантскими клет-ами типа инородных тел. Вокруг туберкулезных очагов и каверн выявляют склеротические изменения и признаки неспецифического оспаления [Струков А. И., Соловьева И. П., 1976]. При этом неедко преобладает неспецифический пиелонефрит, вплоть до обра-вания карбункула почки. Таким образом, для воспаления в старческом возрасте характерно тсутствие параллелизма между его клиническими и морфологиче-кими проявлениями: при стертости клинических признаков отме-^штся деструктивно-некротические изменения ткани, нередко на не ее атрофии и склероза. В связи с этим так опасно воспаление старческом возрасте, поскольку возникновение или обострение оспалительного процесса в старости отражает декомпенсацию за-итно-приспособительных реакций организма [Давыдовский И. В., 1966].
Экзема
Суббота, сентября 12, 2009При острой экзематозной реакции динамика процесса характеризуется несколькими следующими друг за другом клинико-мор-фологическими фазами: 1) эритематозной, проявляющейся покраснением кожи, а гистологически характеризующейся отеком верхней половины дермы, ограниченными лимфоцитарными инфильтратами и расширением капилляров сосочков; 2) папулезной, наиболее типичный для этой реакции, характеризующейся появлением спонги-оза и акантоза, отечными изменениями как эпидермиса, так и дермы с образованием очажков паракератоза и небольших пузырьков; 3) везикулезной, сопровождающейся появлением пузырьков в эпидермисе, заполненных серозным содержимым; 4) пустулезной, развивающейся при инфицировании, что приводит к превращению пузырьков в пустулы. В эпидермисе при этом имеется выраженный экзоцитоз, в дерме в периваскулярных инфильтратах появляется значительное количество эозинофильных гранулоцитов. Заканчивается этот процесс образованием корок, что связано с высыханием серозного экссудата на поверхности эпидермиса. В дальнейшем корки отторгаются с последующей эпителизацией очагов поражения.
Электронно-микроскопически в остром периоде этой реакции в коже выявляется внутриклеточный отек с образованием в цитоплазме эпидермоцитов вакуолей различных размеров, располагающихся преимущественно вокруг ядра [Цветкова Г. М. и др., 1966; Jones R., 1983 ]. Последние также находится в различных стадиях «отечной» дистрофии. Тонофиламенты гомогенные; митохондрии, эндоплазматическая сеть и пластинчатый аппарат не определяются. Глыбки кератогиалина в зернистом слое не видны, что свидетельствует о резкой гипоксии эпидермальных клеток. Дермоэпидермаль-ная зона характеризуется в области плотной пластинки разрыхлением с появлением отверстий, через которые из дермы в эпидермис проникают клетки экссудата. В сосудах сосочкового слоя дермы отмечается увеличение объема эндотелиоцитов, наблюдается экс-травазация эритроцитов.
Бромодерма
Суббота, сентября 12, 2009К лекарственной аллергической сыпи относятся также бромодер-ма и йододерма. Бромистые угри наиболее часто встречаются на лице, спине и конечностях. Иногда возникает туберозная вегети-рующая бромодерма, при которой резко выражены акантоз, гиперкератоз, папилломатоз, нередко с явлениями псевдоэпителиоматоз-ной гиперплазии и наличием внутриэпидермальных абсцессов. В дерме обычно наблюдается диффузная инфильтрация смешанного характера, иногда с образованием абсцессов.
К аллергическому воспалению кожи типа ГЗТ относятся экзематозная реакция и группа экзем. Экзематозная реакция является одной из наиболее часто встречающихся среди различных дерматозов. Это интолерантная реакция на различные раздражители как экзогенного, так и эндогенного характера, вызывающие повреждение эпидермиса [Schreiber D., 1986]. Локализованные очажки поврежденного эпидермиса приводят к локальному увеличению осмотического давления, сопровождающемуся усилением движения жидкости из дермы в эпидермис, что ведет к образованию в нем крупных пузырей, а при движении ее к поверхности — к образованию «колодцев» В основе экзематозной реакции лежат иммунные нарушения, аналогичные таковым при аллергическом контактном дерматите. Большей частью эта реакция является следствием реакции антиген — антитело. Морфологическая картина в коже при экзематозной реакции, независимо от ее разновидности, более1 или менее однотипна, видоизменяясь лишь в зависимости от остроты процесса.
Воспалительные заболевания кожи
Суббота, сентября 12, 2009В патогенезе заболеваний кожи широко представлена аллергия. Аллергодерматозы очень трудно классифицировать, так как в аллергических реакциях принимают участие все структуры кожи, что иногда не дает возможности идентифицировать различные формы заболевания. Э. Райка (1966) классифицирует все аллергодерматозы по видам гиперчувствительности немедленного или замедленного типов, хотя это требует уточнения, так как при большинстве дерматозов имеется смешанный тип реакции.
Характерным примером ГНТ является крапивница, представляющая собой анафилактическую реакцию кожи на различные биологически активные вещества эндогенного или экзогенного происхождения. Различают острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница характеризуется резко выраженным отеком дермы, особенно в ее верхней трети, разрыхлением пучков коллагеновых волокон, расширением кровеносных сосудов и небольшой периваску-лярной инфильтрацией, главным образом лимфоцитами. Часто как внутри сосудов, так и в окружающей ткани обнаруживаются эози-нофильные гранулоциты. В эпидермисе отмечаются спонгиоз и внутриклеточный отек различной степени. Острый отек кожи развивается при этом в результате ангиогенных воздействий на тканевые базо-филы, сенсибилизированные специфическими IgE-антигенами. При некоторых формах крапивницы имеет место прямое воздействие различных антигенов (атибиотики, сульфаниламиды и др.).
D. Schreiber и соавт. (1986) выделяют среди аллергодерматозов аллерготоксическую сыпь. Она, как правило, симметричная, появляется на коже конечностей, лица, туловища в ответ на воздействие различных аллергенов (лекарственных препаратов, возбудителей инфекций и др.); может быть локализованной и генерализованной. Воспалительный процесс при этом развивается в области сосудистого сплетения, где наблюдается расширение сосудов, часто с явлениями стаза, сопровождающееся повышением проницаемости и резким отеком сосочков дермы. Вокруг сосудов располагаются инфильтраты смешанного характера. При более глубоких поражениях стенок сосудов в дерме обнаруживаются кровоизлияния, отмечается образование пузырей и некроз эпидермиса. Если воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы дермы на границе с подкожной клетчаткой, то D. Schreiber и соавт. рассматривают его как кожно-васкулярную интолерантную реакцию. Примером аллерготоксической сыпи может служить аллергический поверхностный васкулит кожи Руитера (лейкокла-стический васкулит), представляющий собой системную анафилактическую пурпуру, как и васкулит Шенлейна — Геноха. Гистологически в области локализации иммунных комплексов наблюдаются фибриноидный некроз стенок сосудов, инфильтрация их распадающимися нейтрофильными гранулоцитами с образованием ядерной «пыли». Иммунные комплексы при электронно-микроскопическом исследовании выглядят как электронно-плотные депозиты в местах поражения стенок сосудов, и иммунохимически в них определяются иммуноглобулины и комплемент [GowerR. G., 1977].
К токсико-аллергическим заболеваниям относится и многоформная экссудат ивная эритема, представляющая собой полиэтиологический синдром гиперсенсибилизации, развивающийся большей частью в результате действия лекарственных препаратов и возбудителей инфекции. Различают 3 типа поражения: дермальный, смешанный дермоэпидермальный и эпидермальный. Первый тип характеризуется наличием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов с примесью нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, резким отеком тканей вплоть до образования субэпидермальных пузырей. Дермоэпидермальный тип протекает с наличием, кроме субэпидермальных инфильтратов смешанного характера, некробио-тических изменений эпидермоцитов и гидропической дистрофии ба-зальных клеток. При эпидермальном типе в дерме отмечается лишь небольшая инфильтрация вокруг сосудов, а в эпидермисе уже в ранних стадиях наблюдаются некробиотические изменения эпидермоцитов, в результате чего пораженные клетки сливаются в сплошную массу.
К тяжелым токсико-аллергическим заболеваниям относится острый токсический некролиз, характеризующийся появлением на коже эритематозных и буллезных элементов, быстро вскрывающихся и распространяющихся по периферии с образованием обширных ожогоподобных, резко болезненных поверхностей. При гистологическом исследовании обнаруживают некробиотические изменения в эпидермисе типа некролиза, сопровождающегося баллонной дистрофией клеток. В области дефектов верхние слои эпидермиса некро-тизированы.
К локализованным формам аллерготоксической сыпи относится фиксированная эритема, развивающаяся после приема некоторых лекарственных препаратов в одних и тех же местах в виде одиночных или множественных пятен, иногда с образованием пузырей в центре. Гистологические изменения при этом виде эритемы напоминают таковые при многоформной эритеме, а при распространении процесса — синдром Лайелла.
Геморрагическое воспаление кожи
Суббота, сентября 12, 2009Геморрагическое воспаление возникает, кроме сибирской язвы, наиболее часто при васкулитах кожи, особенно при таких разновидностях, как геморрагический васкулит Шенлейна — Геноха, геморрагический васкулит Мишера и узелковый некротический васкулит Вертера — Дюмлинга. При всех формах васкулита на коже всегда наблюдаются геморрагические пятна — петехии и экхимозы. Гистологически эти геморрагические васкулиты характеризуются поражением мелких сосудов типа фибриноидного некроза, который часто обнаруживается и в окружающей сосуды соединительной ткани. Иногда стенки сосудов полностью некротизированы, периваску-лярный инфильтрат содержит в основном нейтрофильные грануло-циты с примесью эозинофилов. Характерен кариорексис нейтро-фильных гранулоцитов с образованием ядерной «пыли» (лейкокла-зия). На фоне выраженного отека и фибриноидных изменений кол-лагеновой субстанции дермы видны обширные кровоизлияния. Подобные изменения приводят к некротическим изменениям в коже с образованием язв, покрытых геморрагическими корочками.
Продуктивное (пролиферативное) воспаление, как и в других тканях, характеризуется преобладанием в очаге воспаления клеточных элементов как гематогенного, так и гистиогенного происхождения. Инфильтраты могут иметь различное строение в зависимости от характера возбудителя и реактивности организма. Они могут быть лимфоцьтарными, гистиоцитарными, эпителиоидно-клеточны-ми, но чаще все эти виды клеток присутствуют одновременно (смешанные инфильтраты).
Продуктивное воспаление в коже сопровождается не только пролиферацией клеток дермы, но и эпидермиса, что может приводить к образованию папилломатозных образований или полипов. Последние встречаются при многих дерматозах, например при веррукозной форме красного плоского лишая, псориазиформном сифилисе, а также при лихенификации, которая развивается на почве хронического воспаления. Последняя характеризуется утолщением кожи в результате акантоза и гиперкератоза, а также фиброза в дерме, где располагаются небольшие воспалительные инфильтраты. При импрегнации серебром среди клеток инфильтрата можно видеть значительное количество шванновских клеток, особенно при нейродермите.
Одной из форм проявления продуктивного воспаления в коже является образование вегетации, что наблюдается при таких заболеваниях, как болезнь Дарье, бородавчатые формы туберкулеза, вегетирующая форма пузырчатки. Вегетации представляют собой разрастание эпидермиса и сосочков дермы в папулах, характеризующееся акантозом с удлинением эпидермальных выростов, глубоко погружающихся в дерму. При болезни Дарье и вегетирующей пузырчатке в акантотичном эпидермисе, кроме того, имеются пузыри, в просвете которых можно видеть акантолитические клетки и эози-нофилы. Удлиненные сосочки дермы могут быть при этом инфильтрированы воспалительными элементами или фиброзно изменены. Подобные виды продуктивного воспаления, как правило, имеют хроническое течение и могут длиться неопределенно долго, пока не исчезнет возбудитель или раздражающий агент. Они чаще всего связаны с наличием в тканях ГЗТ к белковым компонентам (фибриногену) или инфекционным агентам (например, к туберкулезной палочке, возбудителю бластомикоза).
Воспалительный процесс в коже завершается, особенно при замещении глубоких ее дефектов, образованием рубцов. Последние могут быть поверхностными атрофическими и глубокими втянутыми, спаянными с подлежащей тканью, или, напротив, выступающими гипертрофическими.