Воспалительный процесс

Интенсивность фагоцитоза при ожоговой болезни, как считают ольшинство исследователей, снижена [Победина В. Г., 1973; Alexander J. M. et al., 1971; Howard J. Т., Simraonds В. В., 1974], реобладает незавершенный фагоцитоз в связи с усиленной при ожогах селекцией микрофлоры и повышенной вирулентностью микроорганизмов [Втюрин Б. В. и др., 1985]. Наиболее выражены эти процессы при сепсисе, часто осложняющем ожоговую болезнь. . С. Саркисов, В. А. Пальцын, И. И. Колкер (1983), изучая погло-тельную функцию лейкоцитов, показали, что у больных с сепсисом ри тяжелых ожогах кожи поглотительная способность нейтрофиль-ых лейкоцитов «флюктуирует» [Alexander J. W. et al., 1971 ], co-ровождаясь временными снижениями фагоцитарного индекса (до 19%) и фагоцитарного числа (до 1,8%) при соответствующих величинах у здоровых людей 68±8% и 4,2±0,5%. По-видимому, от родолжительности снижения фагоцитарной активности зависит ис-од инфекционных процессов. При изучении поглотительной и пе-еваривающей способности нейтрофильных лейкоцитов крови у по-радавших эти же авторы установили, что сыворотка обожженных „льных в культуре не дает бактериостатического эффекта в отсут-твие нейтрофильного лейкоцита (как и сыворотка здоровых доно-ов). Это противоречит широко распространенному мнению о бак-"рицидных свойствах сыворотки крови. Нейтрофильные лейкоциты рови обожженных больных в отсутствие сыворотки крови этих "льных (в отличие от нейтрофилов доноров) не убивают микроорганизмы как интра-, так и экстрацеллюлярно. При добавлении е сыворотки обожженных в культуру клеток способность нейтро-ильных лейкоцитов к интра- и экстрацеллюлярному лизису бак-рий значительно возрастает и превосходит даже таковую у здо-вых людей: фагоцитарный индекс у доноров — 18,5±5%, у боль-ых — 64+13% [Саркисов Д. С. и др., 19.88].
Из этих данных можно сделать два вывода. Первый вывод: в итоплазме нейтрофильных лейкоцитов обожженных больных по-авлены антибактериальные факторы (killed-факторы), что обус-овливает феномен незавершенного фагоцитоза. Второй вывод: в ыворотке крови обожженных содержатся мощные стимуляторы агоцитоза, которые, пока не идентифицированы. Не исключено, то ими могут быть некоторые продукты распада раны и нару-енного обмена — гликопрртеиды, рлигопептиды, лизосомальные дролазы и клеточные протеолитические ферменты [Камаев • Ф., Ващук В. В., 1976; Ремизова М. И., Кочетыгов Н. И., 1976; Федоров Н. А., 1978; Лившиц Р. И., 1986J. Возможно также, что в их роли выступает и бактериальный фактор. Высокая об-семененность ожоговой раны, обусловливающая Интенсивную резорбцию продуктов бактериального происхождения, способствует выработке антител к комплексным антигенам типа ткань + бактериальный антиген.

Определенные особенности и гетерогенность нейтрофильных лейкоцитов удалось изучить, используя метод электронной радиоавтографии. Д. С. Саркисов и соавт. (1988) показали различие нейтрофильных лейкоцитов крови и ожоговой раны в динамике заживления раны. Нейтрофильные лейкоциты крови отличались низким уровнем синтеза РНК, так как находились в состоянии покоя. Нередко синтез РНК в них можно уловить лишь биохимически [Cline M., 1966]. При стимуляции лейкоцитов объектами фагоцитоза или же антигенным материалом ожогового струпа отмечаются повышение уровня синтеза РНК в клетке и увеличение числа синтезирующих клеток. Нейтрофильные лейкоциты ожоговой раны являются активированными клетками, на что указывают их морфологические особенности — многочисленные фагосомы в цитоплазме, большое количество псевдоподий, ускоренное их «срабатывание», разрушение, а также резко повышенный (по сравнению с активированными нейтрофиль-ными лейкоцитами крови) синтез РНК в цитоплазме, способность к адгезии. Эти клетки содержат в своих фагосомах детрит чаще» чем бактерии. Нейтрофильные лейкоциты in vitro поглощают бакрии слабее и синтезируют белок значительно медленнее, чем
ейтрофилы крови. Значительную часть нейтрофилов раны составтяют клетки с грубыми нарушениями структуры. В таких клетках особенно четко проявляется реципрокность синтеза РНК и белка
(чем сильнее выражен синтез РНК, тем слабее синтезируется белок).
Отмечается отсутствие прямой связи уровня синтеза РНК в нейтиле с фагоцитозом ими бактерий. В лейкоцитах, фагоцитирую-их бактерии, напротив, синтез РНК выражен слабее [Пальын А. А., 1987].

В значительной степени характер воспаления в ожоговой ране связан с особенностями инфекционного агента, вегетирующего в ожоговом струпе, а после его отторжения — в ране. В ожоговой ране вегетируют разнообразные микробные ассоциации, периодически сменяющие друг друга. В тех случаях, когда в составе ассоциации преобладает стафилококк, обладающий мощным пио-генным действием, в ране развиваются выраженное гнойное воспаление, глубокая лейкоцитарная инфильтрация грануляционной ткани, формируются абсцессы. При преобладании в ране грамотрицательных палочковидных микроорганизмов, характеризующихся преимущественно некротическим действием, отмечают скопление большого количества фибрина, очаги некроза и вначале угнетение лейкоцитарной реакции. При прорыве «грануляционного барьера» в ожоговой ране в тканях, лежащих под грануляциями, образуются гнойные (стафилококк) или некротические (грамотрицательные бактерии) васкулиты, лимфангиты и лимфадениты, свидетельствующие о генерализации инфекции.

Фаза очищения ожоговой раны и последующее гранулирование, организация и эпидермизация отражают заключительный этап воспалительного процесса, его пролиферативную фазу.
Фаза очищения ожоговой раны наступает позже по сравнению с обычной (хирургической) раной, что связано, как уже указывалось выше, с замедлением формирования демаркационного вала, торможением лизиса струпа, запаздыванием макрофагальной реакции. Последнее обстоятельство, по-видимому, связано со значительным количеством разрушенных лейкоцитов, выделением ими фактора, тормозящего миграцию макрофагов. Грануляционная ткань поэтому формируется неравномерно, преимущественно под участками отторжения струпа, а также непосредственно под струпом. Особенно велико микробное обсеменение при сепсисе у обожженных. Электронно-радиоавтографическое исследование [Саркисов Д. С. и др., 1986, 1987] показало, что при инвазии микроорганизмов в рану происходит их селекция, повышаются вирулентность и патогенность. Одновременно меняется характер лейкоцитарной реакции: среди лейкоцитов грануляционной ткани много разрушенных, мало макрофагов и много лимфоцитов.
Течение этих процессов в значительной степени связано с особенностями лечения ожогов. В лечении тяжелых ожогов применяют традиционный «закрытый» метод с использованием масляных повязок и современный комбинированный, который включает как важнейшую составную часть «открытый» метод с применением камер абактериальной управляемой среды.

Таким образом, для воспалительных процессов при ожогах кожи характерен ряд особенностей. Они развиваются на фоне вторичной иммунологической недостаточности, токсикоза продуктами распада ожоговой раны и выраженных нарушений обмена, характеризующихся преобладанием катаболических процессов, гипоксии, выраженных микроциркуляторных нарушений и дистрофических процессов в клетках паренхиматозных органов. Для воспаления характерно наличие в очаге массивного некроза и распространенного инфекционного процесса. Всё фазы воспаления заметно сдвинуты: альтеративная фаза пролонгирована за счет прогрессирующих некроза и нагноения, фаза очищения раны замедлена в связи с угнетением макрофагальной реакции и фагоцитарной функции лейкоцитов. В эту фазу остаются выраженной «перегрузочная блокада» нейтрофильных лейкоцитов продуктами распада раны и клеточного детрита, быстрое их «срабатывание». Характерно также торможение пролиферативного компонента воспаления, в частности развития капилляров и фибробластов грануляционной ткани, что придает течению воспалительного процесса некоторые черты подострого или хронического воспаления, в связи с гиперпродукцией коллагена и ранним неравномерным склерозом. Это, как известно, свойственно хроническому воспалению в ранах [Аничков Н. Н. и др., 1951 ]. Торможение пролиферативного компонента воспаления тесно связано с торможением репаративных процессов, свойственных ожоговой болезни.

Особенности воспалительного процесса в значительной степени определяются глубиной и характером поражения. При ожогах I—II степени, при которых объем некроза незначителен, воспаление носит преимущественно характер серозного и обычно не сопровождается последующим нагноением раны. Затем закономерны процессы регенерации. Для ожогов III—IV степени характерна иная последовательность раневого процесса: некроз тканей в момент ожога и вторичное углубление раны —> реактивный травматический отек в тканях под зоной некроза —> гнойное демаркационное воспаление —> инфекционный процесс в ожоговой ране —> раневая репарация (рис. 9.21). Одним из наиболее ранних проявлений воспаления в ожоговой ране является демаркационное воспаление. Оно характеризуется формированием по границе с некротизированными тканями демаркационного вала, состоящего из нейтрофильных лейкоцитов, которые функционально высокоактивны. Цитоплазма их богата гликогеном и липидами, отличается высокой активностью щелочной фосфатазы и оксидазной активностью [Музыкант Л. И., Каем Р. И., 1978, 1983]. Среди нейтрофилов демаркационного вала в отличие от нейтрофильных лейкоцитов, инфильтрирующих струп, мало разрушенных клеток. Время формирования демаркационного вала увеличивается по мере возрастания степени ожога. При ожогах III—IV степени формирование демаркационного вала заканчивается обычно к концу первого — середине второго месяца после травмы, наступает отграничение некроза. Сосудистый компонент воспаления в ране характеризуется развитием застойного полнокровия капилляров и венул, капилляростаза, микротромбоза, экссудативный компонент — выпотсванием экссудата, богатого глобулинами, эмиграцией нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, эритроцитов. Лишь к моменту завершения формирования демаркационного вала в ране под ним появляются макрофаги, что свидетельствует о торможении макрофагальной реакции при ожогах. Это можно объяснить в определенной мере высокой бактериальной обсемененностью ожоговой Раны [Кузин М. И. и др., 1981]. Еще J. Rotta и В. Bednar (1963), В- Heymer и соавт. (1978) продемонстрировали в культуре тканей тормозящее влияние бактериальных токсинов стрептококка и стафилококка на миграцию макрофагов и токсическое воздействие их на клетку. I. Yoshida и соавт. (1975) показали аналогичное тормозящее действие токсинов грамотрицательных микроорганизмов на клетку. Не случайно поэтому, изучая макрофаги ожоговой раны и лимфатических узлов у обожженных экспериментальных животных, Б. В. Втюрин и соавт. (1981, 1984, 1985) обнаружили выраженные ультраструктурные изменения в макрофагах и угнетение их фагоцитарной активности.

Своеобразие воспалительного процесса наблюдается во всех его фазах — "альтеративной, экссудативной и пролиферативной. Наиболее ярко проявляется воспаление в ожоговых рамах, в которых всегда развивается местный инфекционный процесс вследствие об-лигатного обсеменения раны условно-патогенной микрофлорой [Сар-кисов Д. С. и др., 1981 ].
' Воспалительный процесс при ожоговой травме шачинается непосредственно после возникновения очага первичного поражения, каковым является некроз кожи, слизистых оболочек и подлежащих мягких тканей, возникший после действия повреждающего агента (термического, химического и т. д.). Исследования Н.. И. Кочетыгова (1973) показали, что непосредственно после действшя повреждающего агента возникает зона так называемого первичного некроза, обусловленного инактивацией окислительно-восстанотительных ферментов и гибелью клеточных белков и липйдов [Sewitt S., 1957]. В дальнейшем под этой зоной формируется зона вторичного некроза, обусловленная обычно выраженными микроциркулягторными изменениями в зоне паранекроза. В связи с распадом некрютизированных тканей выделяются протеолитические ферменты, развивается ацидоз вначале только в области раны, где активируется кишиновая система, что ведет к резкому повышению проницаемости стенсок кровеносных капилляров. Сосудистая проницаемость повышается! также в связи с резким увеличением содержания в зоне ожога гистамина, лейко-токсина, пептонов [Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1981, 1985].
Уже к концу первых суток происходит обсеменение зоны некроза разнообразной микрофлорой с последующей вегетацией ее в струпе. Действие микробных экзо- и эндотоксинов способствует усилению указанных выше процессов. В этот же период наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, стимулирующей секрецию катехоламинов. Таким образом, уже в первые часы после ожога создаются все условия для развития в области ожоговой раны воспалительного процесса.

Тяжелые ожоги кожи, занимающие значительную площадь (свыше 10—15%) поверхности тела, вызывают в организме пострадавшего ~яд сложных патологических процессов, которые в своей совокуп-ости характеризуют развитие ожоговой болезни. Последняя изучена о многих аспектах достаточно подробно. В патогенезе ожоговой олезни сплелись воедино нарушения иммунологического, гормо-ального статуса, сложные обменные изменения, явления токсикоза, мфекционные и многие другие процессы, которые и обусловливают воеобразие течения воспалительного процесса.
Для понимания особенностей воспаления при ожогах необходимо кратко охарактеризовать некоторую специфичность патогенеза ожоговой болезни. Ожоговой болезни свойственно выраженное снижение ряда иммунных показателей и развитие вторичной ммушюй недостаточности. С. М. Вишневская и соавт. (1986) показали, что ожоговая травма у больных с обширными и глубокими ожогами кожи сопровождается выраженной депрессией Т- и В-систем иммунитета за счет понижения содержания в крови реимущественно Т-лимфоцитов. в меньшей степени В-лимфоцитов, причем наблю-алась прямая корреляция между тяжестью ожога и степенью депрессии. Уточняя эти иные. О. М. Захаренко (1986) отметила, что при этом наблюдаются различные рианты вторичного иммунодефицита, характеризующиеся снижением показателей эк клеточного, так и гуморального иммунитета — снижением содержания в крови ктивированных В-лимфоцитов, уменьшением уровня общих и активированных -лимфоцитов и резким повышением уровня Т-лимфоцитов-депрессоров. При этом ^повременно резко понижается активность Т-лимфоцитов-супрессоров, отражающая с"*ижение иммунологической реактивности в целом. Все эти изменения протекают на фоне резкого снижения и неспецифических факторов защиты [Портиов Ф. Г. и др., 1986] и кратковременной активации некоторых факторов гуморального иммунитета, в частности лимфотоксичности (тест Bertrams). О. М. Алиев (1986) показал определенную фазность изменений некоторых факторов клеточного иммунитета. Так, в первые 1—2 дня ожогового шока показатели иммунологической активности в большинстве наблюдений мало изменены. Снижение уровня таких показателей, как общие и активированные Т-лимфоциты, В-лимфоциты, возникает лишь на 3—4-е сутки болезни. Этот процесс наблюдается преимущественно при глубоких (III—IV степени) ожогах (свыше 15% поверхности тела), в то времч как при ожогах менее 15% поверхности тела и поверхностных ожогах эти показатели снижены незначительно. Снижение активности указанных факторов в первые дни шока следует расценивать как крайне неблагоприятный прогностический признак. В этом, в частности, проявляется в дальнейшем так называемое следовое действие шока, на фоне которого особенно тяжело протекают разнообразные инфекционные процессы, осложняющие ожоговую болезнь.
При ожоговой болезни происходят выраженное снижение активности лизоцима, комплемента, а также угнетение фагоцитарной активности [Алиев О. М., 1986]. По данным А. Б. Минкиной и соавт. (1986), при ожоговой травме, сопровождающейся воспалением, отсутствует активная выработка лимфокина, нарушена связь между сенсибилизированными лимфоцитами и иммуноэффекторными клетками. При этом отсутствует реакция нейтрофильных лейкоцитов на бактериальные антигены, что свидетельствует о нарушении распознавания лейкоцитами бактериальных антигенов. У пострадавших имеются серьезные нарушения и других видов иммунного ответа, в частности реакции ГЗТ. Включение этой реакции наблюдается, как правило, при внутриклеточном паразитировании микроорганизмов, связанном с неполноценностью и незавершенностью фагоцитоза. В условиях ожоговой травмы отмечается угнетение этой реакции на все основные бактериальные антигены; почти полностью она отсутствует у больных с осложненной ожоговой болезнью, когда развиваются пневмонии, сепсис, ожоговое истощение [Минкина А. Е. и др., 19861-
Характерно развитие при ожогах выраженной аутонммунизащии. В крови у пострадавших появляется большое количество циркулирующих иммунных комплексе обладающих цитотоксическим действием, и IgE [Елагина Г. А. и др.., 1986], количест котфого увеличивается нередко в 3—7 раз по сравнению с пормечй.