Гранулематозное («специфическое») воспаление отражает особое состояние иммунитета, характеризующееся несостоятельностью мо-нонуклеарных фагоцитов по отношению к возбудителю, который персистирует в пораженных тканях. О. Reyes-Flores (1986) приводит классификацию гранулематозного воспаления в коже в зависимости от иммунного статуса организма. Все виды гранулематозного воспаления он делит на иммунокомпетентное, гранулематозное воспаление с неустойчивым иммунитетом и иммунодефицитное. К им-мунокомпетентным гранулемам автор относит туберкулез, туберку-лоидную форму лепры и сифилис, к инфекционным гранулемам с неустойчивым иммунитетом — пограничную форму лепры, туляремию, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), венерическую лимфо-гранулему и риносклерому, к иммунодефицитным — лепроматозную форму лепры. Таким же образом О. Reyes-Flores (1986) подразделяет гранулематозное воспаление при грибах, относя к иммунокомпетентным гранулемам хромомикоз, с неустойчивым иммунитетом — кандидоз, североамериканский бластомикоз,' кокцидиоидоз, гисто-плазмоз, актиномикоз, мицетому и к иммунодефицитным — системный паракокцидиоидомикоз. К паразитарным иммунокомпетен-тным гранулемам он относит американский мукокутанный лейш-маниоз, к иммунодефицитным — диффузный кожный лейшманиоз.
Туберкулез кожи возникает гематогенно, клинически проявляется сыпью, которая в зависимости от степени казеозного некроза варьирует от пятен до язвенных поражений. Гематогенные поражения кожи при туберкулезе внутренних органов проявляются в виде индуративной эритемы Базена, милиарного диссеминированного туберкулеза кожи, «колликвативного» туберкулеза и др. При таких формах, как туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез кожи, некроз почти не выявляется. При милиарных формах туберкулеза кожи (петехии, пятна, папулы) специфической реакции в очаге воспаления не отмечается.
При туберкулезе кожи (как и других органов) наблюдаются признаки различных видов иммунного ответа, включая циркулирующие антитела, ГЗТ-гранулематозную чувствительность. Туберкулезная гранулема, чаще наблюдаемая при туберкулезной волчанке, состоит из эпителиоидных клеток, небольшого количества клеток Пирогова — Лангханса, окруженных валом из Т-лимфоцитов. Стро-му гранулемы составляют аргирофильные волокна, а в центре ее, как правило, имеется казеозный некроз.
Гранулематозное («специфическое») воспаление
марта 7, 2010Сифилис
февраля 28, 2010Сифилис относится к иммунокомпетентному гранулематозному воспалению с образованием гранулем в позднем вторичном и третичном периодах. В развитии воспалительного процесса при сифилисе наблюдаются тканевые реакции следующих видов: продуктив-но-инфильтративная, когда инфильтрат состоит из лимфоидных, плазматических и эпителиоидных клеток с наличием продуктивного васкулита (твердый шанкр); продуктивно-некротическая (бугорок) и экссудативно-некротическая, наблюдающаяся при врожденном сифилисе. В очаге воспаления при сифилисе в отличие от туберкулеза больше вовлекаются в процесс кровеносные сосуды в виде артериитов и флебитов. При позднем вторичном сифилисе в дерме наблюдается диффузный воспалительный инфильтрат преимущественно из лимфоцитов с тенденцией к формированию гранулемы с гигантскими клетками типа Пирогова — Лангханса. В третьем (гуммозном) периоде в коже развиваются характерные для этого заболевания гранулемы, состоящие в центре из очага казеозного некроза, окруженного лимфоцитами, плазмоцитами и эпителиоидными клетками с примесью гигантских клеток типа Пирогова — Лангханса.
Кандидоз
февраля 21, 2010Кандидоз является примером гранулематозного воспаления с неустойчивым иммунитетом. Острая поверхностная, а также системная его формы сопровождаются свежими изменениями кожи, грануле-матозом с различной интенсивности неспецифической воспалительной реакцией, с наличием возбудителя в виде спор и ветвящихся гифов. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек сопровождается акантозом, папилломатозом, гиперкератозом с везикуля-цией. В дерме имеются инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток, макрофагов, эпителиоидных и гигантских клеток с наличием нейтрофильных гранулоцитов. Подобные изменения могут наблюдаться и в подкожной жировой клетчатке.
К этой же группе относится и североамериканский бластомикоз, вызываемый Blastomyces dermatitidis. Он является системным заболеванием, а изменения в коже, как правило, вторичны и представляются в виде хронических язвенных и язвенно-вегетирующих очагов поражения. Гистологически при этом наблюдаются акантоз, папилломатоз, иногда с явлениями псевдоэпителиоматозной гиперплазии. В дерме нейтрофильные гранулоциты формируют микроабсцессы, вокруг которых наблюдается макрофагальная реакция с большим количеством гигантских клеток. Нейтрофильные гранулоциты мигрируют в эпидермис, нередко образуя здесь микроабсцессы, в которых локализуется возбудитель.
Кокцидиоидомикоз
февраля 14, 2010Кокцидиоидомикоз, вызываемый Coccidioides imitis, характеризуется поражением кожи и регионарных лимфатических узлов. Изменения кожи напоминают узловатую эритему без образования гранулем. Грануляционное воспаление имеет место в лимфатических узлах, бляшках, узлах и подкожных поражениях, где обнаруживают гранулемы, состоящие из эпителиоидных, гигантских и мононукле-арных элементов, среди которых отмечаются нейтрофильные гранулоциты с тенденцией к образованию микроабсцессов. Местами имеются участки некроза. Возбудитель локализуется как внутри, так и вне клеток.
Среди паразитарных гранулем с иммунокомпетентной реакцией можно выделить американский мукокутанный лейшманиоз, вызываемый Leishmania braziliensis. Гистологические изменения в коже различны в зависимости от клинической картины: язва, узел, бляшка и т. д. В эпидермисе отмечается выраженный акантоз, иногда с псевдоэпителиоматозной гиперплазией. В дерме в ранних стадиях может наблюдаться неспецифическая воспалительная реакция, при которой инфильтраты состоят из недифференцированных макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток с небольшим количеством эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов. В более старых очагах макрофаги дифференцируются в эпителиоидные клетки, формируя гранулемы, окруженные лимфоцитами и плазматическими клетками. Гранулема может инвазировать и подкожную клетчатку. Лейшмании находятся внутриклеточно, и их число варьирует в зависимости от интенсивности процесса. Они часто располагаются вблизи язв.
Диффузный кожный лейшманиоз относят к иммунодефицитным гранулемам. Гистологически эта форма лейшманиоза напоминает лепроматозную форму лепры. Образуется плотный инфильтрат из вакуолизированных макрофагов, содержащих множество паразитов, которые видны даже при окраске гематоксилином и эозином. Однако в отличие от лепры в вакуолизированных клетках жир отсутствует. В этих очагах среди вакуолизированных макрофагов, содержащих много паразитов, имеются макрофаги с различной степенью диф-ференцировки и большое число лимфоидных элементов. Эпидермис атрофичен благодаря давлению плотным инфильтратом.
Лепра
февраля 14, 2010Лепра, как и туберкулез, характеризуется комплексом различных клинико-морфологических проявлений, связанных с нарушением на различных уровнях клеточного и гуморального иммунитетов. Различные формы лепры характеризуются различной резистентностью организма по отношению к возбудителю. Так, туберкулоидная форма лепры, для которой типичны туберкулоидного типа гранулемы, характеризуется высокой резистентностью организма по отношению к возбудителю, лепроматозная форма — низкой, а промежуточная форма имеет признаки как первой, так и второй форм.
Туберкулоидная форма лепры характеризуется образованием гранулем, которые формируются из высокодифференцированных мо-нонуклеаров (эпителиоидных клеток) в момент максимума гиперсенсибилизации, располагающихся в виде плотных гранулем, окруженных валом из лимфоцитов, которые могут находиться и внутри гранулемы. Последние являются Т-хелперами (ОКТ4), а окружающие очаг — Т-супрессорами (ОКТ8) [Joihman-Jahr M., 1982]. Гранулематозная реакция может захватывать весь эпидермис, а также различные структуры дермы — мышцы, поднимающие волос, потовые железы и нервы. При окраске по Цилю — Нильсену микобактерии не выявляются либо в небольшом количестве находятся в нервах и мышцах кожи. При неустойчивом иммунитете развивается пограничная форма лепры, которая характеризуется макрофагальной реакцией дермы, но .местами можно наблюдать и эпителиоидные клетки с различной степенью дифференцировки. Гигантские клетки, как правило, отсутствуют, выявляется умеренное количество микобактерии лепры.
При иммунодефицитных состояниях, как уже было указано, развивается лепроматозная форма лепры, характеризующаяся наличием специфических инфильтратов, состоящих главным образом из макрофагов, обнаруживающих различную степень липодистро-фии. Лимфоцитов среди последних немного, их число соответствует степени развития очага воспаления, большей частью они находятся в нервах и придатках кожи. В активном периоде лепроматоза макрофаги образуют отдельные очажки, показывающие умеренную вакуолизацию, превращающиеся затем в крупные пенистые клетки (лепрозные клетки), содержащие большое количество микобактерии в виде глобул ей.
К иммунокомпетентным гранулемам при грибковых поражениях кожи относят хромомикоз, вызывающийся различными типами хро-момицет. При кожных формах этого заболевания эпидермис подвергается акантозу, иногда с картиной псевдоэпителиоматозной гиперплазии. В дерме образуются гранулемы из эпителиоидных клеток, плазмоцитов, гигантских клеток типа инородных тел, нейтрофиль-ных гранулоцитов, которые формируют микроабсцессы. В центре последних могут наблюдаться некробиоз и наличие хромомицет. При подкожных формах хромомикоза имеются нейт-рофильные абсцессы с гранулематозной реакцией вокруг.
Интенсивность фагоцитоза при ожоговой болезни
февраля 7, 2010Интенсивность фагоцитоза при ожоговой болезни, как считают ольшинство исследователей, снижена [Победина В. Г., 1973; Alexander J. M. et al., 1971; Howard J. Т., Simraonds В. В., 1974], реобладает незавершенный фагоцитоз в связи с усиленной при ожогах селекцией микрофлоры и повышенной вирулентностью микроорганизмов [Втюрин Б. В. и др., 1985]. Наиболее выражены эти процессы при сепсисе, часто осложняющем ожоговую болезнь. . С. Саркисов, В. А. Пальцын, И. И. Колкер (1983), изучая погло-тельную функцию лейкоцитов, показали, что у больных с сепсисом ри тяжелых ожогах кожи поглотительная способность нейтрофиль-ых лейкоцитов «флюктуирует» [Alexander J. W. et al., 1971 ], co-ровождаясь временными снижениями фагоцитарного индекса (до 19%) и фагоцитарного числа (до 1,8%) при соответствующих величинах у здоровых людей 68±8% и 4,2±0,5%. По-видимому, от родолжительности снижения фагоцитарной активности зависит ис-од инфекционных процессов. При изучении поглотительной и пе-еваривающей способности нейтрофильных лейкоцитов крови у по-радавших эти же авторы установили, что сыворотка обожженных „льных в культуре не дает бактериостатического эффекта в отсут-твие нейтрофильного лейкоцита (как и сыворотка здоровых доно-ов). Это противоречит широко распространенному мнению о бак-"рицидных свойствах сыворотки крови. Нейтрофильные лейкоциты рови обожженных больных в отсутствие сыворотки крови этих "льных (в отличие от нейтрофилов доноров) не убивают микроорганизмы как интра-, так и экстрацеллюлярно. При добавлении е сыворотки обожженных в культуру клеток способность нейтро-ильных лейкоцитов к интра- и экстрацеллюлярному лизису бак-рий значительно возрастает и превосходит даже таковую у здо-вых людей: фагоцитарный индекс у доноров — 18,5±5%, у боль-ых — 64+13% [Саркисов Д. С. и др., 19.88].
Из этих данных можно сделать два вывода. Первый вывод: в итоплазме нейтрофильных лейкоцитов обожженных больных по-авлены антибактериальные факторы (killed-факторы), что обус-овливает феномен незавершенного фагоцитоза. Второй вывод: в ыворотке крови обожженных содержатся мощные стимуляторы агоцитоза, которые, пока не идентифицированы. Не исключено, то ими могут быть некоторые продукты распада раны и нару-енного обмена — гликопрртеиды, рлигопептиды, лизосомальные дролазы и клеточные протеолитические ферменты [Камаев • Ф., Ващук В. В., 1976; Ремизова М. И., Кочетыгов Н. И., 1976; Федоров Н. А., 1978; Лившиц Р. И., 1986J. Возможно также, что в их роли выступает и бактериальный фактор. Высокая об-семененность ожоговой раны, обусловливающая Интенсивную резорбцию продуктов бактериального происхождения, способствует выработке антител к комплексным антигенам типа ткань + бактериальный антиген.
Определенные особенности и гетерогенность нейтрофильных лейкоцитов
февраля 7, 2010Определенные особенности и гетерогенность нейтрофильных лейкоцитов удалось изучить, используя метод электронной радиоавтографии. Д. С. Саркисов и соавт. (1988) показали различие нейтрофильных лейкоцитов крови и ожоговой раны в динамике заживления раны. Нейтрофильные лейкоциты крови отличались низким уровнем синтеза РНК, так как находились в состоянии покоя. Нередко синтез РНК в них можно уловить лишь биохимически [Cline M., 1966]. При стимуляции лейкоцитов объектами фагоцитоза или же антигенным материалом ожогового струпа отмечаются повышение уровня синтеза РНК в клетке и увеличение числа синтезирующих клеток. Нейтрофильные лейкоциты ожоговой раны являются активированными клетками, на что указывают их морфологические особенности — многочисленные фагосомы в цитоплазме, большое количество псевдоподий, ускоренное их «срабатывание», разрушение, а также резко повышенный (по сравнению с активированными нейтрофиль-ными лейкоцитами крови) синтез РНК в цитоплазме, способность к адгезии. Эти клетки содержат в своих фагосомах детрит чаще» чем бактерии. Нейтрофильные лейкоциты in vitro поглощают бакрии слабее и синтезируют белок значительно медленнее, чем
ейтрофилы крови. Значительную часть нейтрофилов раны составтяют клетки с грубыми нарушениями структуры. В таких клетках особенно четко проявляется реципрокность синтеза РНК и белка
(чем сильнее выражен синтез РНК, тем слабее синтезируется белок).
Отмечается отсутствие прямой связи уровня синтеза РНК в нейтиле с фагоцитозом ими бактерий. В лейкоцитах, фагоцитирую-их бактерии, напротив, синтез РНК выражен слабее [Пальын А. А., 1987].
Морфология воспалительного процесса в ожоговой ране
января 31, 2010В значительной степени характер воспаления в ожоговой ране связан с особенностями инфекционного агента, вегетирующего в ожоговом струпе, а после его отторжения — в ране. В ожоговой ране вегетируют разнообразные микробные ассоциации, периодически сменяющие друг друга. В тех случаях, когда в составе ассоциации преобладает стафилококк, обладающий мощным пио-генным действием, в ране развиваются выраженное гнойное воспаление, глубокая лейкоцитарная инфильтрация грануляционной ткани, формируются абсцессы. При преобладании в ране грамотрицательных палочковидных микроорганизмов, характеризующихся преимущественно некротическим действием, отмечают скопление большого количества фибрина, очаги некроза и вначале угнетение лейкоцитарной реакции. При прорыве «грануляционного барьера» в ожоговой ране в тканях, лежащих под грануляциями, образуются гнойные (стафилококк) или некротические (грамотрицательные бактерии) васкулиты, лимфангиты и лимфадениты, свидетельствующие о генерализации инфекции.
Методы лечения ожогов
января 24, 2010«При традиционном «закрытом» методе лечения в ране зона некроза представлена обычно толстым разлагающимся струпом, богатым разнообразной микрофлорой, содержание которой достигает 10ву/г струпа. Струп обильно инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами, многие из которых разрушены, что способствует лизису струпа, благодаря выделению лейкоцитарных протеаз, лизосо-мальных ферментов. Формирование грануляций, как уже указывалось выше, значительно запаздывает вследствие позднего очищения раны от струпа. Они появляются лишь на 25—30-е сутки после начала лечения, причем в виде небольших островков. Количество капилляров в них значительно меньше, чем в «чистых» хирургических ранах. Среди клеток грануляций преобладают «круглокле-точные элементы»; макрофагальная реакция и пролиферация фиб-робластов угнетены. Грануляции отечны, инфильтрированы значительным количеством нейтрофильных лейкоцитов, многие из них распадающиеся. В грануляционной ткани часто происходят кровоизлияния в ее толщу, некроз капилляров, что обусловливает неоднородность самих грануляций. Для фибробластов грануляций характерна гиперпродукция коллагена, следствием чего нередко является ранний их склероз. При этом обычно нарушается процесс эпителизации. Характерно также наличие в грануляциях большого количества лимфо- и плазмоцитов. Подобное развитие грануляций ведет к тому, что репаративные процессы в ране и заживление ее затягиваются нередко до 100 сут, так как продлеваются сроки некрэктомии и аутопластики в связи с тем, что развивающиеся в ране грануляции малопригодны для приживления аутотрансплантатов.
В отличие от «закрытого» при «открытом» методе лечения ожогов быстро образуется сухой тонкий струп, в котором вегетация микрофлоры и инвазия ее обычно угнетены. Количество микрофлоры в ране уже на 5—7-е сутки лечения иезко снижено: поверхностно вегетирующая флора составляет до 10 на 1 см раны, а флора в глубине раны — по 10 на 1 г ткани. Значительно уменьшается содержание микрофлоры, ведущей в развитии раневой инфекции, — стафилококка и синегнойной палочки. Полностью ликвидируется обсеменение кишечной палочкой, протеем, энтеро-бактериями, стрептококком. На 5—10-е сутки после хирургической или химической некрэктомии в области раны начинается формирование грануляционной ткани, содержащей многочисленные капилляры. В ней преобладают активные макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, а плазмоциты единичны. Характерно отсутствие отека грануляционной ткани и тенденции к раннему ее склерозу, что типично для «естественного» заживления ожоговой раны. Даже на 15—20-е сутки грануляции остаются относительно свежими и содержат большое количество капилляров, что обеспечивает хорошее приживление аутолоскутов. Важной особенностью является равномерное созревание грануляций, обусловленное отсутствием в ране фокусов нагноения.
Фаза очищения ожоговой раны
января 24, 2010Фаза очищения ожоговой раны и последующее гранулирование, организация и эпидермизация отражают заключительный этап воспалительного процесса, его пролиферативную фазу.
Фаза очищения ожоговой раны наступает позже по сравнению с обычной (хирургической) раной, что связано, как уже указывалось выше, с замедлением формирования демаркационного вала, торможением лизиса струпа, запаздыванием макрофагальной реакции. Последнее обстоятельство, по-видимому, связано со значительным количеством разрушенных лейкоцитов, выделением ими фактора, тормозящего миграцию макрофагов. Грануляционная ткань поэтому формируется неравномерно, преимущественно под участками отторжения струпа, а также непосредственно под струпом. Особенно велико микробное обсеменение при сепсисе у обожженных. Электронно-радиоавтографическое исследование [Саркисов Д. С. и др., 1986, 1987] показало, что при инвазии микроорганизмов в рану происходит их селекция, повышаются вирулентность и патогенность. Одновременно меняется характер лейкоцитарной реакции: среди лейкоцитов грануляционной ткани много разрушенных, мало макрофагов и много лимфоцитов.
Течение этих процессов в значительной степени связано с особенностями лечения ожогов. В лечении тяжелых ожогов применяют традиционный «закрытый» метод с использованием масляных повязок и современный комбинированный, который включает как важнейшую составную часть «открытый» метод с применением камер абактериальной управляемой среды.